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रोगी का नाम :
Name of the Patient :
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पिता / माता / अभिभावक का नाम :
Father / Mother /Guardian Name : * |
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लिंग :
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मोबाइल :
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ईमेल आईडी :
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जन्मतिथि :
Date of Birth : * |
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श्रेणी :
Category : * |
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राज्य का नाम
Name Of State : |
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जिला का नाम :
Name Of District : |
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पता :
Address : * |
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वार्षिक आय :
Annual Income : |
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विकलांगता की प्रकृति :
Nature of Disability : * |
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उपकरण आवश्यक :
Appliance Required : * |
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अन्य जानकारी :
Any other Information : |
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डॉक्टर से मिलने की तिथि चुनें :
Choose Doctor's Appointment Date : * |
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